فرم اعلام خسارت بیمههای زندگی/ حوادث انفرادی مرحله 1 از 3 33% شماره بیمهنامه(ضروری)اطلاعات بیمهگذار(ضروری) نام نام خانوادگی کد ملی بیمهگذار(ضروری)اطلاعات بیمه شده(ضروری) نام نام خانوادگی کد ملی بیمهشده(ضروری) اطلاعات اعلام کننده خسارت(ضروری) نام نام خانوادگی نسبت با بیمهگذار/ بیمهشده(ضروری)تاریخ اعلام خسارت(ضروری) MM slash DD slash YYYY شماره تماس اعلام کننده خسارت(ضروری) نوع خسارت را مشخص کنید(ضروری) فوت بیماری حادثه تاریخ وقوع حادثه MM slash DD slash YYYY تاریخ فوت MM slash DD slash YYYY تاریخ وقوع بیماری MM slash DD slash YYYY شرح خسارت(ضروری)آیا در زمان وقوع خسارت به مراکز درمانی مراجعه شده است؟(ضروری) بله خیر تاریخ مراجعه به مرکز درمانی MM slash DD slash YYYY آیا پس از وقوع خسارت به مراجع قانونی مراجعه شده است؟(ضروری) بله خیر تاریخ مراجعه به مراجع قانونی MM slash DD slash YYYY