ثبت خسارت خسارت جانی و مالی بیمههای مسئولیت مرحله 1 از 5 20% شماره بیمهنامه(ضروری)نام بیمهگذار(ضروری) نام نام خانوادگی تاریخ وقوع حادثه(ضروری) MM slash DD slash YYYY زمان وقوع حادثه(ضروری) ساعت ها : دقیقه محل وقوع حادثه(ضروری) آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان شهر آدرس خیابان سطر نشانی 2 کدپستی نام زیاندیده(ضروری) نام نام خانوادگی شغل زیاندیده(ضروری)شماره تماس زیاندیده(ضروری)نشانی محل سکونت زیاندیده(ضروری) آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان شهر آدرس خیابان سطر نشانی 2 کدپستی نشانی محل کار زیاندیده(ضروری) آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان شهر آدرس خیابان سطر نشانی 2 کدپستی نام مسئول سرپرست کارگاه(ضروری) نام نام خانوادگی شماره تماس سرپرست کارگاه(ضروری) شرح علت وقوع حادثه(ضروری)مواضع خسارتی(ضروری)مواضع خسارتی به پیوست فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل حداکثر اندازه فایل: 8 MB. میزان تقریبی خسارت از منظر بیمهگذار آیا زیاندیده تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی است؟(ضروری) بله خیر کارگر فوق متعلق به پیمانکار است؟(ضروری) بله خیر نام پیمانکار مربوطه نام نام خانوادگی کل هزینههای انجام شده:نام بیمارستان:تاریخ تکمیل فرم(ضروری) MM slash DD slash YYYY
