ثبت خسارت باربری تاریخ اعلام خسارت(ضروری) MM slash DD slash YYYY نام بیمهگذار(ضروری) نام نام خانوادگی شماره بیمه نامه باربری یا قرارداد مسئولیت متصدیان حمل و نقلشماره بارنامه در صورت اعلام خسارت قرارداد متصدیان حمل و نقلموضوع و نوع خسارت(ضروری)میزان تقریبی خسارت(ریال)محل خسارت(ضروری) آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان شهر تاریخ وقوع خسارت(ضروری) MM slash DD slash YYYY زمان وقوع خسارت(ضروری) ساعت ها : دقیقه آیا امکان بازدید کارشناس در محل وقوع خسارت میسر میباشد؟(ضروری)بلهخیراعلام شماره رابط یا رابطین یا نمایندگان بیمه گزار که دارای حق امضا از سوی بیمه گزار باشند(ضروری)شرح مختصری از خسارت از زبان بیمه گزار(ضروری)
